Modulo Autocertificazione Covid

Con l'invio del presente modulo il sottoscritto dichiara che:

negli ultimi 14 giorni non è stato riscontrato nessuno dei seguenti sintomi:

Febbre sup. a 37.5° - Tosse - Stanchezza - Mal di gola - Mal di Testa - Dolori Muscolari - Congestione nasale - Nausea - Vomito - Perdita Olfatto - Congiuntivite - Diarrea

Dichiara inoltre:

Che non ha avuto alcun contatto con:

Casi accertati di Covid-19 / Casi sospetti / Familiari di casi sospetti / Conviventi con febbre o sintomi influenzali /  persone con febbre o sintomi influenzali

Il sottoscritto come sopra identificato attesto sotto la mia responsabilita che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all'interno della struttura sportiva ed alla pratica di attività sportive agonistiche (art. 46 DPR 445/2000)

Autorizzo inoltre l'ASD Napoli Calcetto al trattamento dei miei dati particolari relativi allo stato di salute contenuti in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg. EU 2016/679 e della normativa nazionale vigente. 

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